Dengue y Riñón en Herradura. ¿Una Complicación?

Al llegar a los 1,400 post en este blog, para mi sorpresa, no tengo ninguno de ellos dedicado al Dengue a pesar de que desde hace muchos años he visto y valorado infinidad de casos, leves la mayoría, graves algunos. Debo aclarar que desde el punto de vista sonografico los datos relevantes se refieren en primer lugar a la vesícula que suele reaccionar con un engrosamiento significativo de su pared la cual de un grosor de 3 mm o menos, puede llegar a 11-12 mm o más en los casos graves, existe además exudado peri-vesicular sin litiasis concomitante lo que conforma el diagnostico de Colecistitis Aguda Alitiásica. El higado puede estar o no aumentado de tamaño. El Bazo suele reaccionar con un aumento significativo de su tamaño. Los riñones no intervienen en los cambios del Dengue. Es sumamente importante determinar si hay liquido libre en la cavidad abdominal, sea en el espacio hepato-renal de Morrison o en áreas declive de la pelvis o como estamos viendo este año con mayor frecuencia con derrames pleurales uni o bilaterales. En los casos grave con presencia de líquido en la cavidad abdominal o serositis, se clasifica el Dengue como Dengue con signos de alarma, el que anteriormente se le llamó de forma incorrecta como Dengue Hemorrágico, se cambió su nombre porque en realidad no hay hemorragias sino exudados líquidos extravasculares, en caso contrario es el Dengue clásico. En la epidemia de Dengue de este año se ha agregado frecuentemente la presencia de derrame pleural unilateral o bilateral, en otros años no veíamos este hallazgo. En el boletín epidemiológico No 44 del 16/11/2023 el ministerio de Salud Pública reporta que hasta la fecha hay 18.389 casos con 16 fallecidos, la letalidad de 0.1 %, mientras, el Colegio Médico Dominicano habla de más de 20,000 casos y 19 fallecidos, probablemente ambos datos son incompletos pues siempre hay un sub-registro de casos. Para ilustrar sonograficamente esto presentamos el caso de femenina de 14 años de edad vista por nosotros por primera vez al 6to de evolución de su enfermedad (aprovechamos para decir que según la historia natural del Dengue el pico de la sintomatología y de los trastornos de leucopenia y plaquetopenia está entre el 5to y el 6to día). En este caso tenía 1,200 blancos y 6,200 plaquetas, luego 1,300 blancos y 57 mil plaquetas y el día de mi examen tenía 2,900 blancos con 79 mil plaquetas. El examen sonografico mostró una vesícula normal sin engrosamiento de su pared, hígado normal. Presencia de líquido ascítico en cantidad significativa en las áreas declive y presencia de derrame pleural derecho con un volumen aprox: de 581.46 c.c. y derrame pleural izquierdo con volumen aprox: de 241.49 c.c. Ambos pulmones lucen normales sin signos de consolidaciones. El Bazo tenía un volumen aprox de 247.8 ml. Se aprecio líquido ascítico importante a nivel de la pelvis (áreas declives). Como un hallazgo incidental nos encontramos con ambos riñones fusionados, en herradura, localizados por delante del cuerpo vertebral a nivel lumbar por debajo de la arteria mesentérica inferior. Esta malformación congénita afecta a 1 de cada 600 personas. Según confiesan la madre y la paciente no tiene historia pasada de infecciones urinarias u otras afectaciones de salud por esta causa. Hay que destacar que incluso son pacientes que pueden desarrollar tumores renales tales como el tumor de Wilms. En el momento del primer examen la paciente lucía agudamente enferma con severos dolores abdominales. El examen sonografico se repitió al día siguiente tras tratamiento intensivo. Los hallazgos en cuanto al derrame pleural bilateral se constataron que hubo un aumento de su volumen (708.47 c.c. en pleura derecha y 416.42 c.c. en pleura izquierda) sin embargo, la ascitis casi había desaparecido por completo y la paciente había mejorado clínicamente de una manera manifiesta. El Bazo cambio radicalmente de un día para otro: tenía 11.2 cm en su eje mayor el primer día y al día siguiente bajo a 7.9 cm. Para ese cambio tan brusco no tengo una explicación lógica. Tengo que hacer constar que cuatro días antes de mi primer examen fue explorada por otro sonografista que reportó normalidad en todos los parámetros excepto lo del riñón en herradura. En cuanto a esta malformación congénita decir que tiene una incidencia que va desde el 0.01 % al 0.25 %, en el 90 % de los casos hay fusión renal y es 2 veces más frecuente en el sexo masculino. Existen 3 tipos de riñones en herradura: el tipo I es asintomático (como es este caso), el tipo II con náuseas, vómitos y dolores abdominales y el tipo III con complicaciones tales como hidronefrosis, infecciones recurrentes, litiasis, abscesos, dolores crónicos, etc. Puede estar asociado a malrotación intestinal, divertículo de Meckel, ano imperforado, anomalías del SNC, síndrome Turner, trisomía 18, aneurisma Aórtico, tumor de Wilms etc.

Dengue and Horseshoe Kidney . A Complication?

Upon reaching 1,400 posts on this blog, to my surprise, I do not have any of them dedicated to Dengue even though for many years I have seen and evaluated countless cases, most of them mild, some serious. I must clarify that from a sonographic point of view, the relevant data refer first to the gallbladder, which usually reacts with a significant thickening of its wall, which from a thickness of 3 mm or less can reach 11-12 mm or more. In severe cases, there is also peri-vesicular exudate without concomitant lithiasis, which constitutes the diagnosis of Acute Acallithiasis Cholecystitis. The liver may or may not be enlarged. The Spleen usually reacts with a significant increase in its size. The kidneys do not intervene in the changes of Dengue. It is essential to determine if there is free fluid in the abdominal cavity, whether in Morrison's hepato-renal space or in declined areas of the pelvis or, as we are seeing more frequently this year, with uni or bilateral pleural effusions. In severe cases with the presence of fluid in the abdominal cavity or serositis, Dengue is classified as Dengue with warning signs, which was previously incorrectly called Hemorrhagic Dengue, its name was changed because in reality there are no hemorrhages but extravascular liquid exudates, otherwise it is classic Dengue. In this year's Dengue epidemic, the presence of unilateral or bilateral pleural effusion has frequently been added; in other years we did not see this finding. In epidemiological bulletin No. 44 of 11/16/2023, the Ministry of Public Health reports that to date there are 18,389 cases with 16 deaths, a fatality rate of 0.1%, while the Dominican Medical College speaks of more than 20,000 cases and 19 deaths., probably both data are incomplete since there is always an under-registration of cases. To illustrate this sonographically, we present the case of a 14-year-old female seen by us for the first time at the 6th stage of her illness (we take the opportunity to say that according to the natural history of Dengue, the peak of the symptoms and the leukopenia and plateletopenia is between the 5th and 6th day). In this case, she had 1,200 targets and 6,200 platelets, then 1,300 targets and 57 thousand platelets, and on the day of my exam she had 2,900 targets with 79 thousand platelets. The sonographic examination showed a normal gallbladder without thickening of its wall and a normal liver. The presence of ascitic fluid in significant quantity in the declining areas and the presence of right pleural effusion with a volume of approximately: 581.46 c.c. and left pleural effusion with a volume of approximately: 241.49 c.c. Both lungs appear normal with no signs of consolidation. The Spleen had a volume of approximately 247.8 ml. Significant ascitic fluid was observed at the level of the pelvis (declining areas). As an incidental finding, we found both kidneys fused, in a horseshoe shape, located in front of the vertebral body at the lumbar level below the inferior mesenteric artery. This congenital malformation affects 1 in 600 people. According to the mother and the patient, they have no past history of urinary infections or other health problems due to this cause. It should be noted that these are even patients who can develop kidney tumors such as Wilms tumor. At the time of the first examination, the patient appeared acutely ill with severe abdominal pain. The sonographic examination was repeated the next day after intensive treatment. The findings regarding the bilateral pleural effusion showed that there was an increase in its volume (708.47 ccs in the right pleura and 416.42 ccs in the left pleura), however, the ascites had almost completely disappeared and the patient had manifestly improved clinically. The Spleen changed radically from one day to the next: she had 11.2 cm in her long axis on the first day and the next day it dropped to 7.9 cm. I have no logical explanation for such a sudden change. I have to note that four days before my first examination, I was examined by another sonographer who reported normality in all parameters except for the horseshoe kidney. Regarding this congenital malformation, it is said that it has an incidence that ranges from 0.01% to 0.25%, in 90% of cases there is renal fusion and it is 2 times more common in males. There are 3 types of horseshoe kidneys: type I is asymptomatic (as in this case), type II with nausea, vomiting and abdominal pain and type III with complications such as hydronephrosis, recurrent infections, lithiasis, abscesses, chronic pain, etc It may be associated with intestinal malrotation, Meckel's diverticulum, imperforate anus, CNS anomalies, Turner syndrome, trisomy 18, Aortic aneurysm, Wilms tumor, etc.