Abscesos Hepáticos: Estudio Sonografico

 Masculino 52 años, de etnia china, ingresado por cuadro de tres días de evolución con dolor abdominal difuso, malestar general, fiebres (39.9 grados), artralgias y mialgas, frecuencia cardiaca 120/ minutos, T.A. 100/60 mmhg, frecuencia respiratoria 15/ minutos. Al examen físico presenta gran cicatriz en arco que va desde el epigastrio hasta hipocondrio derecho, al parecer realizada para resercion parcial de higado por causa no precisada. La analítica al ingreso muestra un conteo de blancos de 24.4 mil con predominio de neutrófilos (86 %) neutrófilos 21.1 % y eosinófilos 0.2 %. El examen de orina mostro albumina ++ y sangre oculta 1+ leucocitos 2-4 y hematíes 6/6 por campo. Procalcitonina 0.85 (valor de referencia menor 0.5) PCR cuantitativa 121.0 (valor referencia 0-10.0) Urea 15 (valor referencia 15-39), TGP 57 (valor de referencia 0-40) SGOT 102 (valor referencia 0-41). Glicemia 122 (valor referencia 70-110), Sodio, Potasio y Calcio en suero dentro de los valores normales. El examen sonografico abdominal muestra un hígado aumentado de tamaño (18.2 cm)-lo normal es hasta 15 cm- con presencia de tres (3) imágenes hipoecogénicas de aspecto reticular en dos de ellas y marcadamente hipoecogenica, redondeada en la última. La lesión de mayor tamaño se localiza en area izquierda del lobulo derecho, mide aprox 7.30 X 3.09 X 2.68 cm, es eco Doppler negativa con pequeño flujo periférico (foto 1). En la region cercana al hemidiafragma derecho en el lóbulo derecho se aprecia otra imagen de características sonograficas similares que mide aprox 3.41 X 2.61 cm (foto 2). En área subcapsular hepática se visualiza imagen nodular, hipoecogenica, redondeada, mide aprox 1.79 X 0.95 cm (foto 5). Colédoco y vías biliares intrahepáticas sin dilataciones o cálculos, Vascularidad Hepática normal. No se aprecia ascitis o derrame pleural derecho. Se concluye con el diagnóstico de Abscesos Hepáticos múltiples. Hay que hacer el diagnostico diferencial con Abscesos Piógenos o abscesos por amebiasis. Los abscesos hepáticos amebianos (AHA) presentan características sonograficas que varían según la fase de su evolución. En términos generales suelen ser únicos, pero podrían ser múltiples, muestran predominio en lóbulo derecho. Sonograficamente son redondeados u ovalados con bordes mal definidos con áreas hipo ecogénicas o anecogenas y con contenido heterogéneo por la necrosis y el material inflamatorio que contienen. Pueden desarrollar refuerzo ecogénico posterior y sus paredes son delgadas y mal definidas, al Doppler Color muestran ausencia de flujo en su interior con hiperemia periférica. Rara veces presentan burbujas de gas y los septos son infrecuentes, en casos avanzados pueden presentar el signo del doble anillo. Los abscesos hepáticos piógenos (AHP) pueden ser únicos o múltiples. En la sonografía pueden parecer como redondeados o irregulares con márgenes mal definidos, son hipos ecogénicos con contenido heterogéneo, al progresar se vuelven más anecogenos. Pueden desarrollar refuerzo ecogénico posterior dependiendo de su progresión y del contenido líquido que presenten. Las paredes pueden ser engrosadas e irregulares, pueden contener burbujas de gas y sobre todo septos internos. Al Doppler Color muestran ausencia de flujo interno con aumento de la vascularización periférica. Muestran el signo del ¨panal de abeja¨ por los septos internos que presentan. En nuestro caso, por los datos recabados, nos inclinamos por el diagnostico de Abscesos Hepáticos Piógenos pero se determino que en episodios anteriores el paciente habia sido diagnosticado de amibiasis y en esta ocasion la repuesta al Metrodinazol fue positiva lo cual inclina a pensar en abscesos amebianos en fases avanzadas.La incidencia de abscesos hepaticos piogenos (AHP) es de 2.3 casos por cada 100.000 habitantes cada año.Factores predisponentes son la Diabetes,las enfermedades biliares,los trasplantes de higado,los tumores malignos, la inmunosupresion y la edad avanzada.Su incidencia es mayor entre los asiaticos sobre todo por infecciones con Klebsiella Pneumonae,igualmente en esa etnia se aprecia mayor incidencia de abscesos hepaticos amebianos ( AHA).El hemocultivo fue negativo.

Liver Abscesses: Sonographic Study

52-year-old male, Chinese ethnicity, admitted for three days of evolution with diffuse abdominal pain, malaise, fevers (39.9 degrees), arthralgias and myalgias, heart rate 120/minute, BP 100/60 mmHg, respiratory rate 15/minute. On physical examination, presents a large arc-shaped scar that runs from the epigastrium to the right hypochondrium, apparently performed for partial liver resection for an unspecified cause. The analysis upon admission showed a white blood cell count of 24.4 thousand with a predominance of neutrophils (86%), lymphocytes 21.1% and eosinophils 0.2%. The urine test showed albumin ++ and occult blood 1+, leukocytes 2-4 and erythrocytes 6-6 per field. Procalcitonin 0.85 (reference value less than 0.5) quantitative PCR 121.0 (reference value 0-10.0) Urea 15 (reference value 15-39), TGP 57 (reference value 0-40) SGOT 102 (reference value 0-41). Glycemia 122 (reference value 70-110), Sodium, Potassium and Calcium in serum within normal values. The abdominal sonographic examination shows an enlarged liver (18.2 cm) -normal is up to 15 cm- with the presence of three (3) hypoechoic images of reticular appearance in two of them and markedly hypoechoic, rounded in the last one. The largest lesion is located in the left area of ​​the right lobe, measures approximately 7.30 X 3.09 X 2.68 cm, is negative Doppler echo with small peripheral flow (photo 1). In the area close to the right hemidiaphragm in the right lobe, another image with similar sonographic characteristics is seen, measuring approximately 3.41 X 2.61 cm (photo 2). In the subcapsular area of ​​the liver, a nodular, hypoechoic, rounded image is seen, measuring approximately 1.79 X 0.95 cm (photo 5). The common bile duct and intrahepatic bile ducts are without dilations or stones. The liver vasculature is normal. No ascites or right pleural effusion is seen. The diagnosis of multiple liver abscesses is concluded. Differential diagnosis must be made with pyogenic abscesses or abscesses due to amoebiasis. Amoebic liver abscesses (AHA) present sonographic characteristics that vary according to the phase of their evolution. In general terms, they tend to be single, but could be multiple, and they show predominance in the right lobe. Sonographically, they are rounded or oval with poorly defined edges, hypoechoic or anechoic areas, and heterogeneous content due to the necrosis and inflammatory material they contain. They may develop posterior echogenic enhancement and their walls are thin and poorly defined. Color Doppler shows absence of flow inside with peripheral hyperemia. They rarely present gas bubbles and septa are infrequent. In advanced cases, they may present the double ring sign. Pyogenic liver abscesses (PLA) may be single or multiple. On ultrasound, they may appear rounded or irregular with poorly defined edges. They are hypoechoic with heterogeneous content. As they progress, they become more anechoic. They may develop posterior echogenic enhancement depending on their progression and the liquid content they present. The walls may be thickened and irregular, they may contain gas bubbles and, above all, internal septa. Color Doppler shows absence of internal flow with increased peripheral vascularization. They show the "honeycomb" sign due to the internal septa they present. In our case, based on the data collected, we were inclined to diagnose Pyogenic Liver Abscesses, but it was determined that in previous episodes the patient had been diagnosed with amoebiasis and on this occasion the response to Metronidazole was positive, which leads us to think of amoebic abscesses in advanced stages. The incidence of pyogenic liver abscesses (AHP) is 2.3 cases per 100,000 inhabitants each year. Predisposing factors are Diabetes, biliary diseases, liver transplants, malignant tumors, immunosuppression, and advanced age. Its incidence is higher among Asians, especially due to infections with Klebsiella Pneumonae, and in this ethnic group there is also a higher incidence of amoebic liver abscesses (AHA). The blood culture was negative.


1

2

3-Hepatomegalia

4-Doppler Lesión Lóbulo Izquierdo

5-Nodulo Subcapsular

6-Absceso Lóbulo Izquierdo


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