Masa vesical sólida con baja rigidez en elastografía: retención urinaria aguda y limitaciones diagnósticas de la SWE

 Antecedentes: Masculino de 90 años de edad con historia de cáncer prostático operado que ingresa por fuertes dolores en región suprapúbica e imposibilidad para emitir orina de forma espontánea,se intenta colocar sonda vesical y el procedimiento no pudo realizarse por imposibilidad de pasar la sonda hasta la vejiga.El paciente es portador de marcapasos cardíaco.

HALLAZGOS SONOGRÁFICOS: Se aprecia vejiga distendida con volumen aprox. de 351.54 c.c. A nivel del tercio medio lateral derecho de la pared vesical ,muestra una imagen nodular que protuye hacia la luz con base ancha y paredes libres relativamente regulares. Mide aprox. 2.09 X 1.32 cm. El Doppler color muestra pequeño flujo interno.

HALLAZGOS DE LA ELASTOGRAFÍA SHEAR WAVE (SWE) DEL NÓDULO: Se toman diez (10) muestras válidas del nódulo, con una mediana de 5.18 KPA y una velocidad de transmisión de 1.35 m/s.

1) Interpretación integrada (clave clínica)

La combinación de:

  • Lesión fija, sólida, de base ancha
  • Vascularización interna
  • Fracaso de sondaje

👉 es altamente sugestiva de lesión orgánica obstructiva real, no de coágulo.

Esto prácticamente descarta:

  • ❌ Coágulo (no tiene flujo)
  • ❌ Material intravesical móvil

2) Entonces, ¿por qué la elastografía es baja?

Aquí está el punto crítico :

En vejiga, la SWE tiene limitaciones relevantes:

  • Dependencia de:
    • grado de distensión vesical
    • profundidad
    • artefactos por líquido
  • Tumores vesicales, especialmente:
    • papilares
    • de bajo grado

👉 pueden mostrar rigidez baja o intermedia

Además:

  • Necrosis tumoral
  • Componente edematoso
  • Arquitectura papilar

→ pueden dar valores falsamente bajos

3) Diagnóstico más probable

👉 Tumor vesical (carcinoma urotelial)

Con características sugestivas de:

  • Lesión papilar o sésil (base ancha)
  • Probablemente no altamente fibrosa (explica baja rigidez)

4) Correlación con la obstrucción

El dato de mayor peso clínico:

👉 No se puede sondar

Esto sugiere:

  • Compromiso del cuello vesical o uretra prostática
  • O efecto obstructivo funcional por la lesión

En un paciente con antecedente de cáncer prostático:

  • También considerar (menos frecuente pero relevante):
    • Recidiva prostática infiltrando vejiga

5) Diagnósticos diferenciales (pero menos probables)

  • Carcinoma urotelial → ✔ MÁS PROBABLE
  • Recidiva de cáncer prostático con invasión vesical
  • Lesión inflamatoria pseudotumoral (raro con ese contexto)

6) Conducta  

Este caso no es solo diagnóstico; es urológico urgente:

  1. Derivación inmediata a urología
  2. Alternativa a sondaje:
    • Cistostomía suprapúbica
  3. Cistoscopia diagnóstica + terapéutica (RTU vesical)
  4. Estudio histológico obligatorio
  5. El paciente fue sometido a cistocopia + uretrotomía interna con resección transuretral de cuello vesical con hallazgo de estrechez uretral + cuello vesical obstructivo

7) Punto docente clave  

Este caso ilustra perfectamente:

👉 La elastografía NO debe usarse para excluir malignidad en vejiga

Especialmente cuando:

  • Hay flujo Doppler
  • Morfología sólida y fija
  • Contexto clínico obstructivo

Conclusión final

El diagnóstico más probable es tumor vesical (carcinoma urotelial), a pesar de la baja rigidez en elastografía, la cual en este contexto tiene valor limitado.

  • Bladder distension (acute urinary retention) with failed catheterization → significant obstruction
  • Solid bladder lesion, broad-based
  • Size: ~2.1 × 1.3 cm
  • Mild internal vascularity on Color Doppler
  • SWE: 5.18 kPa / 1.35 m/s (low stiffness)

1) Integrated interpretation (key point)

The combination of:

  • Fixed, solid lesion with a broad base
  • Internal vascularity
  • Failed catheterization

👉 is highly suggestive of a true obstructive organic lesion, not a clot.

This practically rules out:

  • ❌ Clot (no internal flow)
  • ❌ Mobile intravesical material

2) Why is elastography low?

This is a critical point:

In the bladder, SWE has important limitations:

  • It depends on:
    • Degree of bladder distension
    • Depth
    • Artifacts from the surrounding fluid

Bladder tumors, especially:

  • Papillary tumors
  • Low-grade lesions

👉 may show low or intermediate stiffness

Additionally:

  • Tumor necrosis
  • Edematous components
  • Papillary architecture

→ may result in falsely low stiffness values

3) Most likely diagnosis

👉 Bladder tumor (urothelial carcinoma)

Likely characteristics:

  • Papillary or sessile (broad-based) lesion
  • Probably not highly fibrotic, which may explain low stiffness

4) Correlation with obstruction

The most clinically relevant finding:

👉 Failed catheterization

This suggests:

  • Involvement of the bladder neck or prostatic urethra
  • Or a functional obstructive effect caused by the lesion

In a patient with prior prostate cancer:

  • Also consider (less common but important):
    • Prostate cancer recurrence invading the bladder

5) Differential diagnoses (less likely)

  • Urothelial carcinoma → ✔ MOST LIKELY
  • Recurrent prostate cancer with bladder invasion
  • Inflammatory pseudotumor (unlikely in this context)

6) Management (urgent)

This is not only diagnostic, but a urological emergency:

  1. Immediate urology referral
  2. Alternative to catheterization:
    • Suprapubic cystostomy
  3. Diagnostic and therapeutic cystoscopy (TURBT)
  4. Mandatory histopathological analysis

7) Key teaching point

This case clearly illustrates:

👉 Elastography should NOT be used to exclude malignancy in the bladder

Especially when:

  • There is internal Doppler flow
  • The lesion is solid and fixed
  • There is an obstructive clinical presentation

Final conclusion

The most likely diagnosis is a bladder tumor (urothelial carcinoma). Despite the low elastography values, SWE has limited reliability in this context.









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