Masa vesical sólida con baja rigidez en elastografía: retención urinaria aguda y limitaciones diagnósticas de la SWE

Antecedentes: Masculino de 90 años de edad con historia de cáncer prostático operado que ingresa por fuertes dolores en región suprapúbica e imposibilidad para emitir orina de forma espontánea,se intenta colocar sonda vesical y el procedimiento no pudo realizarse por imposibilidad de pasar la sonda hasta la vejiga.El paciente es portador de marcapasos cardíaco.

HALLAZGOS SONOGRÁFICOS: Se aprecia vejiga distendida con volumen aprox. de 351.54 c.c. A nivel del tercio medio lateral derecho de la pared vesical ,muestra una imagen nodular que protuye hacia la luz con base ancha y paredes libres relativamente regulares. Mide aprox. 2.09 X 1.32 cm. El Doppler color muestra pequeño flujo interno.

HALLAZGOS DE LA ELASTOGRAFÍA SHEAR WAVE (SWE) DEL NÓDULO: Se toman diez (10) muestras válidas del nódulo, con una mediana de 5.18 KPA y una velocidad de transmisión de 1.35 m/s.

1) Interpretación integrada (clave clínica)

La combinación de:

Lesión fija, sólida, de base ancha
Vascularización interna
Fracaso de sondaje

👉 es altamente sugestiva de lesión orgánica obstructiva real, no de coágulo.

Esto prácticamente descarta:

❌ Coágulo (no tiene flujo)
❌ Material intravesical móvil

2) Entonces, ¿por qué la elastografía es baja?

Aquí está el punto crítico :

En vejiga, la SWE tiene limitaciones relevantes:

Dependencia de:
- grado de distensión vesical
- profundidad
- artefactos por líquido
Tumores vesicales, especialmente:
- papilares
- de bajo grado

👉 pueden mostrar rigidez baja o intermedia

Además:

Necrosis tumoral
Componente edematoso
Arquitectura papilar

→ pueden dar valores falsamente bajos

3) Diagnóstico más probable

👉 Tumor vesical (carcinoma urotelial)

Con características sugestivas de:

Lesión papilar o sésil (base ancha)
Probablemente no altamente fibrosa (explica baja rigidez)

4) Correlación con la obstrucción

El dato de mayor peso clínico:

👉 No se puede sondar

Esto sugiere:

Compromiso del cuello vesical o uretra prostática
O efecto obstructivo funcional por la lesión

En un paciente con antecedente de cáncer prostático:

También considerar (menos frecuente pero relevante):
- Recidiva prostática infiltrando vejiga

5) Diagnósticos diferenciales (pero menos probables)

Carcinoma urotelial → ✔ MÁS PROBABLE
Recidiva de cáncer prostático con invasión vesical
Lesión inflamatoria pseudotumoral (raro con ese contexto)

6) Conducta

Este caso no es solo diagnóstico; es urológico urgente:

Derivación inmediata a urología
Alternativa a sondaje:
- Cistostomía suprapúbica
Cistoscopia diagnóstica + terapéutica (RTU vesical)
Estudio histológico obligatorio
El paciente fue sometido a cistocopia + uretrotomía interna con resección transuretral de cuello vesical con hallazgo de estrechez uretral + cuello vesical obstructivo

7) Punto docente clave

Este caso ilustra perfectamente:

👉 La elastografía NO debe usarse para excluir malignidad en vejiga

Especialmente cuando:

Hay flujo Doppler
Morfología sólida y fija
Contexto clínico obstructivo

Conclusión final

El diagnóstico más probable es tumor vesical (carcinoma urotelial), a pesar de la baja rigidez en elastografía, la cual en este contexto tiene valor limitado.

Bladder distension (acute urinary retention) with failed catheterization → significant obstruction
Solid bladder lesion, broad-based
Size: ~2.1 × 1.3 cm
Mild internal vascularity on Color Doppler
SWE: 5.18 kPa / 1.35 m/s (low stiffness)

1) Integrated interpretation (key point)

The combination of:

Fixed, solid lesion with a broad base
Internal vascularity
Failed catheterization

👉 is highly suggestive of a true obstructive organic lesion, not a clot.

This practically rules out:

❌ Clot (no internal flow)
❌ Mobile intravesical material

2) Why is elastography low?

This is a critical point:

In the bladder, SWE has important limitations:

It depends on:
- Degree of bladder distension
- Depth
- Artifacts from the surrounding fluid

Bladder tumors, especially:

Papillary tumors
Low-grade lesions

👉 may show low or intermediate stiffness

Additionally:

Tumor necrosis
Edematous components
Papillary architecture

→ may result in falsely low stiffness values

3) Most likely diagnosis

👉 Bladder tumor (urothelial carcinoma)

Likely characteristics:

Papillary or sessile (broad-based) lesion
Probably not highly fibrotic, which may explain low stiffness

4) Correlation with obstruction

The most clinically relevant finding:

👉 Failed catheterization

This suggests:

Involvement of the bladder neck or prostatic urethra
Or a functional obstructive effect caused by the lesion

In a patient with prior prostate cancer:

Also consider (less common but important):
- Prostate cancer recurrence invading the bladder

5) Differential diagnoses (less likely)

Urothelial carcinoma → ✔ MOST LIKELY
Recurrent prostate cancer with bladder invasion
Inflammatory pseudotumor (unlikely in this context)

6) Management (urgent)

This is not only diagnostic, but a urological emergency:

Immediate urology referral
Alternative to catheterization:
- Suprapubic cystostomy
Diagnostic and therapeutic cystoscopy (TURBT)
Mandatory histopathological analysis

7) Key teaching point

This case clearly illustrates:

👉 Elastography should NOT be used to exclude malignancy in the bladder

Especially when:

There is internal Doppler flow
The lesion is solid and fixed
There is an obstructive clinical presentation

Final conclusion

The most likely diagnosis is a bladder tumor (urothelial carcinoma). Despite the low elastography values, SWE has limited reliability in this context.