Dos nódulos mamarios con comportamiento elastográfico diferente: el valor de la evaluación multiparamétrica
Introducción
La evaluación ecográfica de la mama no debe limitarse a determinar si una lesión es sólida o quística. La morfología en modo B, el Doppler color y la elastografía Shear Wave (SWE) pueden aportar información complementaria que permite caracterizar mejor una lesión y establecer una conducta clínica más adecuada.
El siguiente caso resulta especialmente interesante porque muestra dos nódulos sólidos en la misma mama, con características ecográficas claramente diferentes y una marcada diferencia en sus valores de rigidez obtenidos mediante SWE.
El caso también permite destacar un principio fundamental: la elastografía no debe interpretarse de manera aislada ni utilizarse para sustituir la valoración morfológica convencional.
Datos clínicos
Paciente femenina de 56 años, menopáusica, enviada para evaluación sonográfica mamaria de rutina.
No refiere antecedentes familiares conocidos de cáncer de mama ni de ovario.
Se realiza exploración ecográfica bilateral utilizando planos radial y antirradial, complementada con Doppler color y elastografía Shear Wave.
Técnica
La exploración se realizó mediante ecografía en modo B, utilizando planos radial y antirradial para la evaluación sistemática del tejido mamario.
Se complementó el estudio con:
- Doppler color.
- Elastografía Shear Wave (SWE).
- Evaluación de ambas regiones axilares.
Para la elastografía se utilizaron 10 adquisiciones válidas repetidas, manteniendo un ROI estable y evitando compresión excesiva de los tejidos.
Los resultados se expresaron en:
- Kilopascales (kPa).
- Velocidad de propagación de la onda (m/s).
Hallazgos ecográficos
Nódulo mamario a la 01 hora
En la mama izquierda, a nivel de las 01 horas, se identifica una lesión sólida hipoecoica de aproximadamente:
1.19 × 0.65 cm
La lesión presenta características morfológicas relevantes:
- Contornos mal definidos.
- Márgenes irregulares/angulados.
- Orientación no paralela.
- Ecoestructura homogénea.
- Sombra acústica posterior.
- Sin alteraciones evidentes de los tejidos adyacentes.
Al Doppler color se identifica escasa vascularización periférica e intralesional.
Elastografía SWE
Después de obtener 10 mediciones válidas:
Mediana: 33.80 kPa
Velocidad: 3.35 m/s
Estos valores muestran una rigidez aumentada en comparación con el tejido mamario circundante y, especialmente, en comparación con el segundo nódulo identificado en esta paciente.
Nódulo mamario a las 03 horas
En la misma mama izquierda, a nivel de las 03 horas, se identifica un segundo nódulo sólido hipoecoico de aproximadamente:
1.87 × 1.04 cm
A diferencia del primer nódulo, esta lesión presenta:
- Contornos bien definidos.
- Márgenes regulares.
- Orientación paralela.
- Ecoestructura homogénea.
- Ausencia de cambios significativos en los tejidos adyacentes.
Al Doppler color no se identifica vascularización significativa.
Elastografía SWE
Se obtuvieron igualmente 10 mediciones válidas:
Mediana: 13.60 kPa
Velocidad: 2.13 m/s
La lesión demuestra, por tanto, una rigidez considerablemente menor que el nódulo localizado a las 01 horas.
Evaluación axilar
La exploración de ambas axilas no demuestra adenopatías con características ecográficas significativas.
Es importante señalar que la ausencia de adenopatías sospechosas no excluye malignidad en una lesión mamaria, especialmente cuando se trata de una lesión pequeña.
¿Qué nos aporta la elastografía en este caso?
Este caso permite observar claramente el potencial de la SWE como herramienta complementaria.
Existe una diferencia importante entre ambas lesiones:
| Característica | Nódulo 01 h | Nódulo 03 h |
|---|---|---|
| Tamaño | 1.19 × 0.65 cm | 1.87 × 1.04 cm |
| Ecogenicidad | Hipoecoico | Hipoecoico |
| Márgenes | Irregulares/angulados | Regulares |
| Orientación | No paralela | Paralela |
| Doppler | Escaso flujo | Sin flujo significativo |
| SWE | 33.80 kPa | 13.60 kPa |
| Velocidad | 3.35 m/s | 2.13 m/s |
La diferencia elastográfica es considerable.
Sin embargo, sería un error interpretar esta diferencia como una demostración de malignidad.
La SWE mide rigidez tisular; no diagnostica cáncer.
La rigidez puede aumentar en lesiones malignas, pero también puede observarse en determinadas lesiones benignas, procesos fibróticos, cicatrices y otras condiciones.
Por esta razón, la elastografía debe integrarse con los hallazgos obtenidos mediante modo B y Doppler.
El papel fundamental de la morfología
En este caso, el elemento que genera mayor preocupación no es únicamente el valor de 33.80 kPa.
Lo más importante es la combinación de características morfológicas del nódulo de las 01 horas:
márgenes irregulares + angulados/mal definidos + orientación no paralela + sombra posterior.
Estas características tienen mayor peso en la valoración de una masa mamaria que un valor elastográfico aislado.
Por esta razón, una lesión que presenta una morfología sospechosa no debe ser reclasificada como probablemente benigna únicamente porque su valor de SWE se encuentre por debajo de determinado punto de corte.
Este principio es particularmente importante cuando se utilizan equipos diferentes, ya que los valores de SWE pueden variar según:
- Fabricante.
- Tecnología utilizada.
- Transductor.
- Frecuencia.
- Profundidad de la lesión.
- Tamaño y posición del ROI.
- Compresión ejercida.
- Técnica del operador.
- Selección de la región de interés.
- Calidad de la adquisición.
¿Y qué ocurre con el segundo nódulo?
El nódulo de las 03 horas presenta un comportamiento diferente.
Su morfología es predominantemente favorable:
regular + circunscrito + paralelo + homogéneo + sin vascularización significativa
y además presenta una menor rigidez:
13.60 kPa / 2.13 m/s.
La concordancia entre la morfología convencional y la menor rigidez elastográfica constituye un argumento adicional a favor de un comportamiento probablemente benigno.
No obstante, incluso en este contexto, la categorización definitiva debe realizarse integrando la totalidad del estudio mamario y, cuando corresponda, la correlación mamográfica.
Un concepto importante: no existen "números mágicos"
Uno de los errores más frecuentes al incorporar la elastografía a la práctica diaria consiste en intentar establecer un punto de corte absoluto:
"Por encima de X kPa = malignidad."
La realidad es considerablemente más compleja.
Los valores de SWE pueden ayudar a estratificar el riesgo y aumentar o disminuir la sospecha, pero no sustituyen la evaluación morfológica.
En este sentido, los valores utilizados en la práctica con un Philips Affiniti 70 G deben considerarse dentro del contexto de la técnica, configuración del equipo y protocolo empleado, y no extrapolarse automáticamente como puntos de corte universales aplicables a todos los equipos de ultrasonido.
Integración de los tres métodos
Este caso demuestra la importancia de utilizar una estrategia multiparamétrica:
1. Modo B
Es el componente fundamental para analizar:
- Forma.
- Orientación.
- Márgenes.
- Ecogenicidad.
- Ecoestructura.
- Características posteriores.
- Relación con los tejidos circundantes.
2. Doppler color
Permite valorar la presencia y distribución del flujo vascular.
La vascularización puede aportar información adicional, aunque la ausencia de flujo detectable no excluye malignidad.
3. Elastografía SWE
Permite obtener una valoración cuantitativa de la rigidez tisular.
En este caso:
33.80 kPa / 3.35 m/s
frente a
13.60 kPa / 2.13 m/s.
La diferencia es evidente y aporta información complementaria, pero no debe interpretarse de manera independiente.
Valoración BI-RADS sugerida
Desde el punto de vista ecográfico, el nódulo de las 01 horas presenta características sospechosas que justifican una evaluación adicional.
Por ello, la categorización final no debería establecerse exclusivamente a partir de la elastografía.
En un contexto de evaluación diagnóstica completa, la lesión podría situarse dentro de la categoría de BI-RADS 4, con una subcategoría dependiente de la valoración integral de sus características y de la correlación con mamografía.
El segundo nódulo, por sus características morfológicas, puede considerarse de apariencia probablemente benigna y ser manejado mediante seguimiento cuando corresponda.
Conducta recomendada
Para el nódulo de las 01 horas:
Correlación con mamografía diagnóstica y valoración para biopsia percutánea guiada por ecografía, de acuerdo con la evaluación radiológica/mastológica.
Para el nódulo de las 03 horas:
Seguimiento imagenológico de corto intervalo, si la correlación con la mamografía y la evaluación completa confirman sus características probablemente benignas.
La ausencia de adenopatías axilares sospechosas constituye un dato favorable, pero no modifica por sí sola la indicación de estudio histológico de una lesión mamaria sospechosa.
Conclusión
Este caso representa un excelente ejemplo del valor de la ecografía mamaria multiparamétrica.
Dos lesiones ubicadas en la misma mama pueden presentar diferencias importantes tanto en su morfología como en su comportamiento elastográfico:
Nódulo 01 h:
33.80 kPa — 3.35 m/s — características morfológicas sospechosas.
Nódulo 03 h:
13.60 kPa — 2.13 m/s — características predominantemente benignas.
La principal enseñanza es que la elastografía debe complementar, no sustituir, la evaluación morfológica convencional.
La verdadera utilidad de la SWE no reside en buscar un número que por sí solo determine benignidad o malignidad, sino en incorporar información cuantitativa sobre la rigidez dentro de una valoración integrada.
En manos de un operador entrenado, la combinación de modo B + Doppler + SWE puede aportar una caracterización más completa de las lesiones mamarias y ayudar a seleccionar aquellas que requieren una evaluación invasiva.
La sonografía, por tanto, no debe entenderse únicamente como una técnica de detección. Cuando se emplean adecuadamente sus diferentes herramientas, puede convertirse en un método de caracterización tisular y estratificación del riesgo, contribuyendo directamente a la toma de decisiones clínicas.
Two Breast Nodules With Different Elastographic Behavior: The Value of Multiparametric Ultrasound Assessment
Introduction
Breast ultrasound assessment should not be limited to determining whether a lesion is solid or cystic. B-mode morphology, color Doppler, and Shear Wave Elastography (SWE) provide complementary information that can improve lesion characterization and help guide appropriate clinical management.
This case is particularly interesting because it demonstrates two solid nodules in the same breast, with clearly different sonographic characteristics and a marked difference in their stiffness measurements obtained using SWE.
It also highlights an important principle: elastography should not be interpreted in isolation or used to replace conventional morphologic assessment.
Clinical Information
A 56-year-old postmenopausal woman was referred for routine breast sonographic evaluation.
She reported no known family history of breast or ovarian cancer.
The examination was performed bilaterally using radial and antiradial planes, complemented by color Doppler and Shear Wave Elastography.
Technique
The breast examination was performed using B-mode ultrasound, with systematic evaluation in radial and antiradial planes.
The study was complemented with:
- Color Doppler.
- Shear Wave Elastography (SWE).
- Bilateral axillary evaluation.
For elastography, 10 repeated valid acquisitions were obtained, maintaining a stable ROI and avoiding excessive tissue compression.
Results were expressed as:
- Kilopascals (kPa).
- Shear wave propagation velocity (m/s).
Sonographic Findings
Breast Nodule at 1 O'clock
At the 1 o'clock position of the left breast, a solid hypoechoic lesion measuring approximately:
1.19 × 0.65 cm
was identified.
The lesion demonstrated relevant morphologic features:
- Poorly defined margins.
- Irregular/angular contours.
- Non-parallel orientation.
- Homogeneous echotexture.
- Posterior acoustic shadowing.
- No significant changes in the surrounding tissues.
Color Doppler demonstrated scant peripheral and internal vascularity.
Shear Wave Elastography
After obtaining 10 valid measurements:
Median: 33.80 kPa
Velocity: 3.35 m/s
These measurements indicate increased tissue stiffness compared with the surrounding breast tissue and, particularly, compared with the second nodule identified in this patient.
Breast Nodule at 3 O'clock
A second solid hypoechoic nodule was identified in the left breast at the 3 o'clock position, measuring approximately:
1.87 × 1.04 cm
Unlike the first lesion, this nodule demonstrated:
- Well-defined margins.
- Regular contours.
- Parallel orientation.
- Homogeneous echotexture.
- No significant changes in the surrounding tissues.
No significant vascularity was detected on color Doppler.
Shear Wave Elastography
Ten valid measurements were also obtained:
Median: 13.60 kPa
Velocity: 2.13 m/s
This lesion therefore demonstrated considerably lower stiffness than the nodule at the 1 o'clock position.
Axillary Evaluation
Evaluation of both axillary regions revealed no lymph nodes with significant suspicious sonographic features.
It is important to emphasize that the absence of suspicious axillary lymph nodes does not exclude malignancy in a breast lesion, particularly when dealing with a small lesion.
What Does Elastography Add in This Case?
This case clearly demonstrates the potential value of SWE as a complementary imaging technique.
There is a substantial difference between the two lesions:
| Feature | 1 O'clock Nodule | 3 O'clock Nodule |
|---|---|---|
| Size | 1.19 × 0.65 cm | 1.87 × 1.04 cm |
| Echogenicity | Hypoechoic | Hypoechoic |
| Margins | Irregular/angular | Regular |
| Orientation | Non-parallel | Parallel |
| Doppler | Scant flow | No significant flow |
| SWE | 33.80 kPa | 13.60 kPa |
| Velocity | 3.35 m/s | 2.13 m/s |
The difference in elastographic stiffness is considerable.
However, interpreting this difference as proof of malignancy would be incorrect.
SWE measures tissue stiffness; it does not diagnose cancer.
Increased stiffness can be associated with malignant lesions, but it can also occur in certain benign lesions, fibrotic processes, scars, and other conditions.
Therefore, elastography should always be integrated with B-mode morphology and Doppler findings.
The Fundamental Role of Morphology
In this case, the most concerning finding is not simply the 33.80 kPa measurement.
The most important issue is the combination of morphologic features demonstrated by the nodule at 1 o'clock:
irregular margins + angular/poorly defined contours + non-parallel orientation + posterior acoustic shadowing.
These findings carry greater diagnostic weight than an isolated elastographic measurement.
Therefore, a lesion with suspicious morphology should not be downgraded to a probably benign category simply because its SWE value falls below a particular threshold.
This principle is particularly important when using different ultrasound systems, because SWE measurements may vary according to:
- Manufacturer.
- Technology.
- Transducer.
- Frequency.
- Lesion depth.
- ROI size and placement.
- Applied compression.
- Operator technique.
- Acquisition quality.
What About the Second Nodule?
The nodule at 3 o'clock demonstrates a different imaging profile.
Its morphology is predominantly favorable:
regular + circumscribed + parallel + homogeneous + without significant vascularity
and it also demonstrates lower elastographic stiffness:
13.60 kPa / 2.13 m/s.
The concordance between conventional morphology and lower stiffness provides additional support for a probably benign behavior.
Nevertheless, even in this setting, the final assessment should integrate the complete breast examination and, when appropriate, mammographic correlation.
An Important Concept: There Are No "Magic Numbers"
One of the most common mistakes when incorporating elastography into routine clinical practice is attempting to establish an absolute cutoff:
"Above X kPa = malignancy."
The reality is considerably more complex.
SWE measurements can help stratify risk and modify the level of suspicion, but they do not replace morphologic assessment.
Values obtained with a Philips Affiniti 70 G should therefore be interpreted within the context of the equipment, acquisition technique, and protocol used, rather than automatically extrapolated as universal diagnostic thresholds applicable to every ultrasound system.
Integration of the Three Imaging Techniques
This case demonstrates the importance of a multiparametric approach.
1. B-mode Ultrasound
This remains the fundamental component for assessing:
- Shape.
- Orientation.
- Margins.
- Echogenicity.
- Echotexture.
- Posterior acoustic features.
- Relationship with surrounding tissues.
2. Color Doppler
Color Doppler allows assessment of the presence and distribution of vascularity.
Vascularity may provide additional information; however, the absence of detectable flow does not exclude malignancy.
3. Shear Wave Elastography
SWE provides a quantitative assessment of tissue stiffness.
In this case:
33.80 kPa / 3.35 m/s
versus
13.60 kPa / 2.13 m/s.
The difference is clear and provides complementary information, but it should not be interpreted independently.
Suggested BI-RADS Assessment
From an ultrasound perspective, the nodule at the 1 o'clock position demonstrates suspicious characteristics that warrant further evaluation.
Therefore, the final assessment should not be based exclusively on elastography.
Following complete diagnostic assessment, the lesion may fall within BI-RADS category 4, with the appropriate subcategory depending on the integrated assessment of its features and mammographic correlation.
The second nodule, based on its morphologic characteristics, may be considered probably benign and managed with imaging follow-up when appropriate.
Recommended Management
For the nodule at 1 o'clock:
Diagnostic mammographic correlation and consideration of ultrasound-guided percutaneous biopsy, according to the radiologic and breast specialist assessment.
For the nodule at 3 o'clock:
Short-interval imaging follow-up, if mammographic correlation and the complete imaging assessment confirm its probably benign appearance.
The absence of suspicious axillary lymph nodes is a favorable finding, but it does not eliminate the need for tissue diagnosis when a breast lesion demonstrates suspicious imaging characteristics.
Conclusion
This case represents an excellent example of the value of multiparametric breast ultrasound.
Two lesions located within the same breast can demonstrate substantially different morphologic and elastographic characteristics:
1 o'clock nodule:
33.80 kPa — 3.35 m/s — suspicious morphologic features.
3 o'clock nodule:
13.60 kPa — 2.13 m/s — predominantly benign morphologic features.
The main lesson is that elastography should complement, not replace, conventional morphologic assessment.
The true value of SWE does not lie in finding a single number that independently determines benignity or malignancy. Its value lies in providing quantitative information about tissue stiffness and incorporating that information into an integrated imaging assessment.
When appropriately performed by a trained operator, the combination of B-mode ultrasound + color Doppler + SWE can provide a more comprehensive characterization of breast lesions and help identify those requiring invasive evaluation.
Ultrasound should therefore not be viewed solely as a detection technique. When its different capabilities are properly integrated, it can become a valuable tool for tissue characterization and risk stratification, directly contributing to clinical decision-making.
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