Elastografía Shear Wave en la apendicitis aguda: aporte complementario al diagnóstico ecográfico
Caso clínico
Paciente: femenina de 22 años.
Antecedentes clínicos
Paciente femenina de 22 años que aproximadamente 13 horas antes de la realización del estudio sonográfico presentó dolor abdominal inicialmente difuso, que posteriormente se focalizó en la fosa iliaca derecha.
Durante la evolución presentó un episodio único de vómito. Niega fiebre, diarrea u otros síntomas gastrointestinales asociados. Antes del estudio tomó un medicamento analgésico-espasmolítico.
Refiere menstruaciones normales, alejadas de la fecha de inicio de los síntomas.
Al examen físico se identifica dolor de intensidad leve a moderada a la palpación profunda de la fosa iliaca derecha, sin signos de irritación peritoneal ni rebote. La paciente permanece afebril.
Evaluación sonográfica
La exploración dirigida de la fosa iliaca derecha fue realizada utilizando transductor lineal de alta frecuencia.
Se identifica el apéndice cecal en corte transversal, mostrando la característica configuración en "ojo de buey", con engrosamiento irregular de sus paredes.
El diámetro anteroposterior máximo del apéndice fue de aproximadamente 7.9 mm, superando el límite habitualmente utilizado de 6 mm para considerar un apéndice aumentado de calibre.
El apéndice mostró además ausencia de compresibilidad y se observó pequeña cantidad de líquido periappendicular.
Estos hallazgos morfológicos son compatibles con un proceso inflamatorio apendicular.
Hallazgos Doppler color
El estudio Doppler color mostró discreto incremento de la vascularización de la pared y región periappendicular, hallazgo que puede acompañar al proceso inflamatorio agudo.
Elastografía Shear Wave
Como complemento de la evaluación convencional se realizó Elastografía Shear Wave (SWE) de la pared apendicular.
Se obtuvieron 10 mediciones válidas, distribuidas de la siguiente manera:
- 5 mediciones en la pared anterior.
- 5 mediciones en la pared posterior.
El análisis mostró:
Mediana: 27.1 kPa
Velocidad de propagación: 2.99 m/s
El valor obtenido se encuentra claramente por encima del punto de corte de 12.5 kPa descrito en estudios iniciales de SWE del apéndice y se encuentra dentro del intervalo utilizado en nuestra experiencia para apendicitis aguda no complicada. En estudios publicados, los apéndices inflamados presentan valores de rigidez significativamente superiores a los apéndices normales.
En particular, un estudio prospectivo encontró una mediana de 25.0 kPa en pacientes con apendicitis frente a 10.4 kPa en pacientes sin apendicitis y 8.3 kPa en controles sanos.
El resultado de 27.1 kPa / 2.99 m/s obtenido en este caso presenta, por tanto, una adecuada concordancia con los hallazgos sonográficos convencionales.
Interpretación integral
En este caso existe concordancia entre diferentes parámetros de evaluación:
Clínica
Dolor localizado en fosa iliaca derecha + vómito.
- Apéndice de 7.9 mm.
- Configuración en "ojo de buey".
- Engrosamiento irregular de la pared.
- Ausencia de compresibilidad.
- Pequeña cantidad de líquido periappendicular.
Doppler
- Incremento discreto de la vascularización.
SWE
- Mediana: 27.1 kPa
- Velocidad: 2.99 m/s
La combinación de estos hallazgos permite establecer una alta sospecha sonográfica de apendicitis aguda, sin elementos ecográficos evidentes en este examen que sugieran perforación, absceso o una complicación avanzada.
¿Qué aporta la Elastografía Shear Wave?
La apendicitis produce cambios inflamatorios en la pared del apéndice que pueden incrementar su rigidez. La SWE permite convertir este cambio biomecánico en una medición cuantitativa expresada en kPa y/o m/s.
Esto representa una diferencia importante respecto a la ecografía convencional.
La ecografía en modo B permite valorar principalmente:
- diámetro apendicular;
- engrosamiento de la pared;
- compresibilidad;
- grasa mesentérica;
- líquido periappendicular;
- apendicolito;
- alteraciones inflamatorias asociadas.
La SWE aporta un parámetro adicional:
¿Qué tan rígida se encuentra la pared apendicular?
Por ello, considero que la SWE debe utilizarse como una herramienta complementaria, integrada con la clínica y los hallazgos morfológicos, y no como sustituto de la evaluación convencional.
La evidencia disponible respalda precisamente este concepto: estudios clínicos han demostrado que los valores de SWE son significativamente mayores en apéndices inflamados y que la técnica puede aumentar el rendimiento diagnóstico de la ecografía convencional.
Tabla orientativa de valores SWE
Los siguientes valores corresponden a una tabla orientativa utilizada en nuestra experiencia con el equipo Philips Affiniti 70 G.
| Condición | kPa | m/s |
|---|---|---|
| Apéndice sin signos inflamatorios | 8.0–12 kPa | 1.3–2.2 m/s |
| Punto de corte orientativo | 12.5 kPa | — |
| Apendicitis aguda no complicada | 20–50 kPa | 2.6–3.6 m/s |
| Apendicitis complicada | 45–60 kPa | 3.8–4.5 m/s |
Importante: estos intervalos deben considerarse orientativos y dependientes del equipo, configuración, técnica de adquisición, tamaño y localización del ROI, así como de las características del paciente. No deben interpretarse como valores universales.
El punto de corte de 12.5 kPa sí ha sido descrito en la literatura para diferenciar apéndices inflamados de normales; sin embargo, los estudios disponibles muestran diferentes valores óptimos según población y metodología.
Asimismo, la distinción entre apendicitis "no complicada" y "complicada" mediante SWE requiere mayor validación antes de considerar determinados rangos como criterios diagnósticos definitivos.
Un aspecto técnico importante: ¿por qué realizar varias mediciones?
La pared apendicular es una estructura pequeña y heterogénea. Por ello, una única medición puede verse afectada por:
- posición del ROI;
- compresión ejercida por el transductor;
- movimiento respiratorio;
- contenido luminal;
- vasos sanguíneos;
- pliegues de la pared;
- artefactos de propagación;
- heterogeneidad del proceso inflamatorio.
En este caso se realizaron 10 adquisiciones válidas, cinco anteriores y cinco posteriores, obteniéndose posteriormente la mediana.
Este procedimiento tiene una ventaja conceptual importante: disminuye el efecto de una medición aislada potencialmente atípica y permite obtener una representación más robusta de la rigidez de la pared examinada.
Consideraciones sobre la evolución de la enfermedad
Uno de los aspectos que considero más interesantes de la SWE apendicular no es únicamente su posible utilidad para apoyar el diagnóstico inicial.
Su verdadero potencial podría encontrarse en el seguimiento cuantitativo de la evolución del proceso inflamatorio.
Si se demuestra en estudios longitudinales que los valores de rigidez disminuyen de manera reproducible con la resolución de la inflamación, la SWE podría proporcionar una variable objetiva para comparar estudios sucesivos.
Por ejemplo:
Paciente con apendicitis → medición inicial → tratamiento/intervención → nueva evaluación → comparación de la rigidez.
Esta posibilidad resulta particularmente atractiva porque transforma una característica subjetiva de la inflamación en un parámetro cuantificable.
Sin embargo, esta aplicación debe considerarse todavía como una línea de investigación clínica, y no como un criterio establecido para decidir tratamiento médico o quirúrgico.
Conclusión
En el presente caso, la ecografía convencional demostró múltiples signos compatibles con apendicitis aguda, incluyendo aumento del diámetro apendicular, pérdida de compresibilidad, engrosamiento irregular de la pared, configuración en "ojo de buey" y líquido periappendicular.
La incorporación de Doppler color mostró incremento discreto de la vascularización.
La Elastografía Shear Wave, con una mediana de 27.1 kPa y velocidad de 2.99 m/s, proporcionó un parámetro cuantitativo adicional que mostró concordancia con los hallazgos morfológicos y clínicos.
Por tanto, la SWE puede considerarse una herramienta complementaria de interés en la evaluación ecográfica de la apendicitis aguda, especialmente cuando se utiliza conjuntamente con los hallazgos de modo B y Doppler.
El mayor interés futuro de esta técnica podría estar no solamente en apoyar el diagnóstico, sino también en estudiar de manera objetiva la evolución de la inflamación apendicular mediante mediciones seriadas de rigidez.
Mensaje práctico
En apendicitis, la morfología identifica la enfermedad; la SWE añade una medida cuantitativa de la rigidez de la pared.
La integración de ambas informaciones puede fortalecer la evaluación sonográfica y abrir nuevas posibilidades para el seguimiento evolutivo de los pacientes.
*Una observación que considero especialmente importante : 27.1 kPa / 2.99 m/s es un resultado muy coherente con la literatura publicada, ya que se aproxima notablemente a los valores medios/medianos descritos en pacientes con apendicitis. Esto le da bastante fuerza al caso como ejemplo de correlación entre morfología + Doppler + biomecánica tisular.*
Referencias seleccionadas
- Cha SW, et al. Quantitative Measurement of Elasticity of the Appendix Using Shear Wave Elastography in Patients with Suspected Acute Appendicitis.
- Two-dimensional shear wave elastography can improve the diagnostic accuracy of ultrasonography in acute appendicitis.
Shear Wave Elastography in Acute Appendicitis: A Complementary Tool for Diagnosis and Follow-up
Clinical Case
Patient: 22-year-old female.
Clinical History
A 22-year-old female presented for sonographic evaluation after experiencing abdominal pain approximately 13 hours before the examination. The pain initially appeared to be diffuse but progressively localized to the right lower quadrant (RLQ).
She experienced one episode of vomiting but denied fever, diarrhea, or other associated gastrointestinal symptoms. She had taken an analgesic-antispasmodic medication before the examination.
Her menstrual cycles were normal, and the onset of symptoms was well separated from her expected menstrual period.
Physical examination revealed mild to moderate tenderness on deep palpation of the right lower quadrant, without rebound tenderness or other clear signs of peritoneal irritation.
The patient remained afebrile.
Ultrasound Findings
A focused examination of the right lower quadrant was performed using a 10 MHz transducer.
The appendix was identified in transverse section, demonstrating the characteristic "target" or "bull's-eye" appearance, with irregular thickening of its walls.
The appendix measured approximately 7.9 mm in anteroposterior diameter, exceeding the commonly accepted 6 mm threshold used as a sonographic criterion for an enlarged appendix.
The appendix was non-compressible, and a small amount of periappendiceal fluid was also observed.
These findings were compatible with an acute inflammatory process involving the appendix.
Color Doppler Findings
Color Doppler examination demonstrated a mild increase in vascularity within the appendiceal/periappendiceal region, compatible with an inflammatory process.
Shear Wave Elastography Findings
As a complementary component of the examination, Shear Wave Elastography (SWE) of the appendiceal wall was performed.
A total of 10 valid measurements were obtained:
- 5 measurements from the anterior appendiceal wall.
- 5 measurements from the posterior appendiceal wall.
The resulting values were:
Median stiffness: 27.1 kPa
Shear wave velocity: 2.99 m/s
The measured stiffness falls clearly above the 12.5 kPa cutoff described in early studies evaluating SWE of the appendix and falls within the range used in our working experience with the Philips Affiniti 70 G for uncomplicated acute appendicitis.
Published studies have demonstrated significantly higher SWE values in inflamed appendices compared with normal appendices. One prospective study reported median values of approximately 25.0 kPa in patients with acute appendicitis compared with approximately 10.4 kPa in patients without appendicitis and 8.3 kPa in healthy controls.
Therefore, the 27.1 kPa / 2.99 m/s measurement obtained in this case demonstrates good concordance with the conventional sonographic and clinical findings.
Integrated Interpretation
This case demonstrates concordance among several diagnostic parameters:
Clinical findings
- Right lower quadrant pain.
- One episode of vomiting.
- No fever.
- No diarrhea.
B-mode ultrasound
- Appendix measuring 7.9 mm.
- Characteristic target/bull's-eye appearance.
- Irregular appendiceal wall thickening.
- Absence of compressibility.
- Small amount of periappendiceal fluid.
Color Doppler
- Mildly increased vascularity.
Shear Wave Elastography
- Median stiffness: 27.1 kPa
- Velocity: 2.99 m/s
The combination of these findings supports the diagnosis of acute appendicitis.
No definite sonographic evidence of perforation, abscess formation, or another advanced complication was identified during this examination.
What Does Shear Wave Elastography Add?
Acute appendicitis produces inflammatory and structural changes within the appendiceal wall that may increase tissue stiffness.
SWE provides a quantitative measurement of this biomechanical change, expressed in kilopascals (kPa) and/or meters per second (m/s).
This represents an important difference from conventional ultrasound.
B-mode ultrasound evaluates primarily:
- Appendiceal diameter.
- Wall thickness.
- Compressibility.
- Periappendiceal inflammatory changes.
- Periappendiceal fluid.
- Appendicolith.
- Adjacent mesenteric and bowel abnormalities.
SWE provides an additional parameter:
How stiff is the appendiceal wall?
For this reason, SWE should be considered a complementary technique, integrated with clinical findings and conventional sonographic assessment rather than used as a standalone diagnostic method.
The available literature supports this concept. Several clinical studies have demonstrated significantly higher SWE measurements in inflamed appendices and suggest that SWE may improve the diagnostic performance of conventional ultrasound.
Why Perform Multiple Measurements?
The appendiceal wall is a relatively small and potentially heterogeneous structure. Consequently, a single measurement may be influenced by:
- ROI positioning.
- Excessive transducer pressure.
- Respiratory motion.
- Luminal contents.
- Wall folds.
- Blood vessels.
- Propagation artifacts.
- Heterogeneity of the inflammatory process.
In this case, 10 valid acquisitions were obtained, with five measurements from the anterior wall and five from the posterior wall.
The median value was subsequently used for interpretation.
This approach has an important practical advantage: it reduces the influence of an isolated atypical measurement and provides a more representative assessment of the overall stiffness of the appendiceal wall.
Reference SWE Values for the Philips Affiniti 70 G
The following table represents orientational working values used in our experience with the Philips Affiniti 70 G.
| Condition | kPa | m/s |
|---|---|---|
| Normal appendix | 8.0–12 kPa | 1.3–2.2 m/s |
| Orientational cutoff | 12.5 kPa | — |
| Uncomplicated acute appendicitis | 20–50 kPa | 2.6–3.6 m/s |
| Complicated appendicitis | 45–60 kPa | 3.8–4.5 m/s |
Important technical note
These ranges should be regarded as orientational values and not universal diagnostic thresholds.
SWE measurements may vary according to:
- Ultrasound system and software.
- Transducer.
- Preset.
- ROI size and location.
- Degree of transducer compression.
- Patient body habitus.
- Appendix location.
- Measurement technique.
- Stage and severity of inflammation.
Therefore, reference values obtained with one ultrasound system should not automatically be transferred to another system.
The 12.5 kPa cutoff has been described in published research evaluating appendiceal SWE; however, different studies have reported different optimal thresholds depending on methodology and patient population.
The distinction between uncomplicated and complicated appendicitis based exclusively on SWE also requires further prospective validation.
Potential Role in Disease Follow-up
One of the most interesting potential applications of appendiceal SWE may not be limited to the initial diagnosis.
Its greater future value could potentially involve the quantitative assessment of disease evolution.
If longitudinal studies demonstrate that appendiceal stiffness decreases consistently as inflammation resolves, SWE could provide an objective parameter for comparison between examinations.
A possible clinical model would be:
Initial appendicitis → baseline SWE → treatment/intervention → follow-up SWE → quantitative comparison of appendiceal stiffness.
This possibility is particularly attractive because it transforms a predominantly qualitative characteristic of inflammation into a measurable biomechanical parameter.
However, this application should currently be considered an area of clinical investigation, rather than an established criterion for determining medical versus surgical management.
Clinical Significance of This Case
This case illustrates the potential value of combining three complementary ultrasound approaches:
Morphology + vascularity + tissue stiffness
B-mode ultrasound identifies the structural abnormalities.
Color Doppler evaluates the vascular response associated with inflammation.
SWE provides a quantitative measurement of tissue stiffness.
The simultaneous presence of these abnormalities increases the diagnostic coherence of the examination.
In this patient, the SWE value of 27.1 kPa / 2.99 m/s was particularly concordant with the conventional ultrasound findings and the clinical presentation.
Conclusion
In this 22-year-old female, conventional ultrasound demonstrated multiple findings compatible with acute appendicitis, including increased appendiceal diameter, loss of compressibility, irregular wall thickening, characteristic target/bull's-eye appearance, and a small amount of periappendiceal fluid.
Color Doppler demonstrated mildly increased vascularity.
The addition of Shear Wave Elastography, with a median stiffness of 27.1 kPa and a propagation velocity of 2.99 m/s, provided an additional quantitative parameter that was concordant with the clinical and morphological findings.
Therefore, SWE may be considered a valuable complementary technique in the sonographic evaluation of acute appendicitis, particularly when integrated with B-mode and Color Doppler findings.
Its greatest future potential may extend beyond initial diagnosis toward the quantitative assessment of the inflammatory process and its evolution through serial examinations.
Practical Message
In acute appendicitis, morphology identifies the disease, Doppler evaluates its vascular response, and SWE provides a quantitative assessment of tissue stiffness.
The integration of these three parameters may strengthen the diagnostic contribution of ultrasound and open new possibilities for objective follow-up of appendiceal inflammation.
Selected References
- Cha SW, et al. Quantitative Measurement of Elasticity of the Appendix Using Shear Wave Elastography in Patients with Suspected Acute Appendicitis.
- Two-dimensional Shear Wave Elastography Can Improve the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in Acute Appendicitis.
Image Documentation
Image 1. Transverse sonographic image demonstrating the characteristic target/bull's-eye appearance of the inflamed appendix.
Image 2. Longitudinal sonographic visualization of the appendix.
Image 3. Additional sonographic image demonstrating appendiceal wall thickening.
Image 4. Shear Wave Elastography assessment of the appendiceal wall.
Image 5. Quantitative SWE measurement demonstrating increased appendiceal wall stiffness.
Practical Message
In acute appendicitis, conventional sonographic morphology provides the primary structural assessment, while Shear Wave Elastography (SWE) adds a quantitative measure of appendiceal wall stiffness.
The integration of morphological findings with Doppler vascular assessment and quantitative tissue stiffness measurements may enhance the overall sonographic evaluation of patients with suspected acute appendicitis. Furthermore, this multimodal approach may provide a basis for future studies investigating the potential role of SWE in monitoring the evolution of the inflammatory process.
An observation that deserves particular attention is that the 27.1 kPa / 2.99 m/s measurement obtained in this case is highly consistent with previously published SWE data in patients with acute appendicitis, with values falling within the range reported in the literature for inflamed appendices. This concordance further strengthens the clinical relevance of this case as an example of the potential correlation between sonographic morphology, Doppler vascularity, and tissue biomechanics.
From a clinical perspective, this case illustrates how SWE may complement conventional ultrasound by transforming a qualitative feature of inflammation—tissue stiffness—into a quantitative parameter that can be objectively measured and potentially followed over time.
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